서류발급 안내 - 수원센텀병원

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SUWON CENTUM HOSPITAL

이용안내

건강한 회복을 위해 최선의 치료를 제공합니다.

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SUWON CENTUM HOSPITAL

서류발급 안내

STEP 01

해당 진료과 접수
STEP 02

의사 상담 (신청서 작성)
STEP 03

신청서 및 구비서류 제출
STEP 04

발급 수수료 수납
STEP 05

사본 교부

각종 진단서(일반, 상해, 병사용, 장애, 사망, 기타)는 각 해당 진료과에서 발급됩니다.
서식자료를 다운 받으시고 자필로 작성해 주시기 바랍니다.

증명서 발급 시 구비 서류

의무기록 열람 및 사본 발급 신청 시 구비서류 안내

1. 환자 본인인 경우

환자의 나이	구비 서류	관리 주체
만 14세 미만	1. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 2. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 3. 사본발급신청서 (법정대리인 작성)	환자 법정대리인
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자)	1. 학생증, 청소년증, 여권 등 2. 사본발급 신청서 (본인 작성)	환자 본인
만 17세 이상 (주민등록증 발급자)	1. 환자 본인의 신분증 또는 사본 2. 사본발급 신청서 (본인 작성)	환자 본인

2. 환자 가족인 경우 - 환자의 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속

환자의 나이	구비 서류	관리 주체
만 14세 미만	환자 본인의 경우와 같음 * 환자의 법정대리인 이외는 제 3자인 환자 대리인으로 봐야함	환자 법정대리인
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자)	1. 환자 본인의 학생증, 청소년증, 여권 등 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명한 동의서 4. 친족관계증명서 5. 사본발급신청서 (신청자 작성)	환자 본인
만 17세 이상 (주민등록증 발급자)	1. 환자 본인의 신분증 또는 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명한 동의서 4. 친족관계증명서 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) 5. 사본발급 신청서 (신청자 작성)	환자 본인

3. 환자 대리인인 경우 - 형제, 자매, 보험회사 등

환자의 나이	구비 서류	관리 주체
만 14세 미만	1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서 4. 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장 5. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 6. 사본발급신청서 (신청자 작성)	환자 법정대리인
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자)	1. 환자 본인의 학생증, 청소년증, 여권 등 2. 신청자의 신분증 사본 3. 환자 자필서명한 동의서 4. 환자 자필서명한 위임장 5. 사본발급신청서(신청자 작성)	환자 본인
만 17세 이상 (주민등록증 발급자)	1. 환자 본인의 신분증 또는 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명한 동의서 4. 환자 자필서명한 위임장 5. 사본발급신청서(신청자 작성)	환자 본인

4. 환자가 사망하거나 의식이 없는 등 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구분	구비 서류	공통 구비서류
환자가 사망한 경우	환자가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실을 확인할 수 있는 서류	- 신청인 신분증 - 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명인 경우	환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서
대리인	환자 친족이 지정한 제 3자(대리인)에게 위임 가능 [대리인 신청 시 : 친족·대리인간의 위임장, 친족 대리인 신분증, 가족관계증명서, 환자의 동의를 받을 수 없다는 증빙서류(사망진단서, 자필 서명을할 수 없음을 확인할 수 있는 의사진단서)
- 직계가족의 범위 : 부모, 조부모, 자녀, 손자녀, 시부모, 장인, 장모 - 친권자의 범위 : 친권은 부모가 공동으로 행사하는 것이 원칙이며, 부모의 한쪽이 친권을 행사할 수 없을 때에는 다른 한쪽이 이를 행사.

대리처방 요건 및 구비서류 안내
대리처방이 가능한 경우 다음 두가지 경우 중 하나라도 해당될 경우 대리처방 가능	1. 환자의 의식이 없는 경우 2. ①환자의 거동이 현저히 곤란하고, ②같은 질환에 대해 계속 진료를 받아오면서 ③오랜 기간 같은 처방이 이루어지는 경우 *사회적 거동이 현저히 곤란한 자 포함(교정시설 수용자, 정신질환자, 치매 노인 등) ※ 다만 처방 의료인의 의학적 판단에 따라 안전성을 인정하는 경우에만 대리처방이 가능하며, 의료인은 판단에 따라 대리처방을 거절할 수 있음
대리처방이 가능한 대리수령자의 범위	1. 부모 및 자녀 (직계존속·비속) 2. 배우자 및 배우자의 부모 (직계존속) 3. 형제·자매 4. 사위, 며느리 (직계비속의 배우자) 5. 노인의료복지시설(노인요양시설, 노인요양공동생활 가정) 종사자 6. 그 밖에 보건복지부장관이 인정하는사람 (교정시설직원, 장애인복지법에 따른 장애인거주시설 종사자 등)
구비서류 다음의 서류를 모두 구비	1. 환자와 보호자 등(대리수령자)의 신분증(사본가능) 제시 * 환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」 제 24조 제 1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외 2. 관계를 증명할 수 있는 서류 제시 * 친족관계 - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 * 노인의료복지시설 종사자 - 재직증명서 등 3. 환자 상태에 대한 확인서 제출 (환자 또는 보호자 등 모두 작성 가능) * 확인서는 복지부, 대한의사협회, 대한병원협회 홈페이지를 통해 다운로드 받을 수 있습니다. (의료기관 내 자체적으로 비치 가능)

※ 법적근거 : 의료법 제 17조의2, 의료법시행령 제 10조의2, 의료법 시행규칙 제12조의2

구비서류의 조건
- 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있어야 합니다.(공공기관에서 발행한 것이어야 함)
- 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다.

(건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않습니다.) (※ 부부 - 1년, 부모자녀 - 2년 내의 것이어야 합니다.)
- 만 14세 이상 만 17세 미만 주민등록증이 미발급 된 경우 학생증 또는 추가서류 준비하시면 됩니다.
- 동의서 및 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고 자필서명 하여야 합니다. (지장 및 도장 불가)
- 동의서에는 사본 발급 받는 범위(날짜 및 기록지 범위 등) 구체적으로 명기하여야 합니다.
- 친족의 범위 : 부환자의 배우자, 직계 존속 · 비속 또는 배우자의 직계 존속 (의료법 제21조 제2항 제3호)

MRI, CT 등 영상기록 CD 발급 안내
※ MRI, CT, 초음파 등 포함 (의무기록과 별도로 영상만 발급 가능함)
※ 외부병원 CD의 경우 영상의학과를 통해 등록 가능함
※ CD 1장 당 10,000원
- 동의서 및 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고 자필서명 하여야 합니다. (지장 및 도장 불가)

동의서, 위임장 위조 시 법률처리
- 사문서 위조 : 형법 제 231조 위반 (5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)
- 서명 위조 : 형법 제 239조 위반 (3년 이하의 징역)
※ 의료법 시행규칙 제 15조에의거, 각종 증명서의 보존기간이 경과한 증명서는 발급신청을 할 수 없습니다.

진료안내

1899-0333

경기도 수원시 권선구 호매실로 90번길 76
(호매실동 1397-2), 2~5층
[호매실동 메가박스 건물 2층 위치]
진료시간

진료시간

평일 오전 09:00 - 오후 06:00 | 토요일 오전 09:00 - 오후 01:00

점심시간 오후 1시 ~ 오후 2시 | 휴진 일요일·공휴일
빠른상담

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